A Unimed Goiânia terá de realizar o reembolso integral dos valores despendidos por usuário do plano de saúde, com câncer (Sarcoma de Ewing), que, por falta de cirurgião credenciado em Goiás, teve de fazer cirurgia em São Paulo. A determinação é da Segunda Turma Julgadora da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO). Os magistrados seguiram voto do relator, Átila Naves do Amaral.
Em primeiro grau, o juízo entendeu que a obrigação ao custeio das despesas com o tratamento do autor deveria se limitar aos valores previstos na tabela da operadora de plano de saúde Unimed. A ação foi proposta pelo espólio do usuário, que faleceu em decorrência do câncer.
Os advogados Matheus Ferreira da Costa e Luiz Carlos Cabral, do escritório Costa & Cabral – Sociedade de Advogados, que representou o espólio na ação, esclareceram que foi indicado por médico especialista cirurgia para ressecção do tumor na hemipelve direita e reconstrução com enxerto autólogo e homologo, além de reconstrução com osteossíntese.
Contudo, devido à alta complexidade, não foi localizado em Goiânia um cirurgião, nem pelo plano de saúde e nem particular, que pudesse fazer o procedimento. Disseram que foi encontrado especialista em São Paulo, porém o plano de saúde não autorizou a cobertura.
Ao analisar o recurso, o relator explicou que o custeio de despesas médico-hospitalares em estabelecimento e/ou médico não credenciados, é possível, excepcionalmente, desde que se trate de patologia coberta e haja a comprovação de situação de urgência/emergência. Ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, com fundamento no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.
No caso em questão, salientou que a impossibilidade de utilização da rede credenciada e a necessidade de atendimento rápido, é inegável. Disse que, consoante se nota nos relatórios médicos, a cirurgia vindicada era imprescindível para a manutenção da vida do autor. Pontuou, ainda, que o autor veio a óbito vitimado pela doença que o acometia.
Sem comprovação
O magistrado ressaltou que, embora a Unimed tenha alegado que o hospital escolhido não era a única unidade de saúde capaz de realizar o procedimento, não apresentou alternativas ao autor/apelante. Tampouco comprovou nos autos aludida assertiva. Disse que, em casos tais, resta inegável a responsabilidade em custear o procedimento e insumos necessários para realização da cirurgia.
“Desta feita, em se tratando de procedimento de emergência, em razão do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, nos termos do artigo 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98, indicado pelo médico acompanhante e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o custeio ser realizado de forma integral”, declarou o magistrado.
O relator citou, ainda, entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que, em casos excepcionais, se admite o reembolso integral de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado.
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5211857-91.2020.8.09.0051
