A Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) reformou sentença para determinar que a Unimed Goiânia promova a cobertura de acompanhante/assistente terapêutico para a aplicação da Terapia ABA a uma criança com Transtorno de Espectro Autista (TEA). Os magistrados seguiram voto da relatora, juíza substituta em 2º grau Sirlei Martins da Costa.
Conforme a decisão, o tratamento será realizado por especialistas credenciados ao plano de saúde, salvo se demonstrada a inexistência desses profissionais no domicílio do autor. Nesse caso, o ônus pelo pagamento/reembolso dos honorários dos profissionais particulares contratados deverá ser limitado aos valores pagos aos profissionais cooperados.
Em primeiro grau, o juízo havia confirmado parcialmente tutela de urgência para determinar a manutenção do custeio do tratamento multidisciplinar, com psicoterabia, fonoterapia, terapia ocupacional, e psicomotricidade. Contudo, afastou a cobertura referente ao assistente/acompanhante terapêutico.
No recurso, a defesa da criança defendeu a necessidade do acompanhamento do “Psicólogo Assistente Terapêutico”, que possui caráter de saúde e não educacional, com base na Resolução Normativa nº 539/2022 e na Lei nº 12.764/2012.
Sustentou que cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil. E que, por meio da prescrição médica, fica demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pela terapia ABA e do psicólogo assistente terapêutico para o paciente autista.
Referência básica
No caso em questão, o tratamento havia sido negado administrativamente pela Unimed. Ao analisar o recurso, a relatora esclareceu que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.
De acordo com o diploma legal, caso o procedimento prescrito não esteja previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde deverá custeá-lo desde que exista comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional.
Melhor tratamento
A relatora ressaltou, ainda, que, conforme entendimento prevalecente, cabe ao médico que assiste o paciente estabelecer o melhor tratamento, indicado em razão da eficácia do método ABA – Análise Aplicada do Comportamento para o transtorno do autista na primeira infância. Não sendo possível à operadora do plano de saúde negar a cobertura com base em um juízo unilateral de eficácia da terapia.
“Com efeito, revela-se ilegítima a negativa do plano de saúde de realizar os procedimentos que foram indicados pelo médico habilitado que acompanha o paciente, razão pela qual deve ser parcialmente reformada a sentença, para determinar a autorização/cobertura do procedimento indicado ao menor (acompanhante/assistente terapêutico psicólogo)”, completou a magistrada.
