O juiz Fábio Coimbra Junqueira, da 6ª Vara Cível do Foro Central Joao Mendes Junior (São Paulo), condenou a Amil a conceder a cobertura da Terapia ABA (Applied Behavior Analysis), para criança com autismo, além do pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por danos morais por negativa do tratamento.
Para ele, a negativa da operadora de plano de saúde, que alegava que o tratamento não estava previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde, se tratava de alegação abusiva, pois a listagem traz apenas o mínimo e obrigatório, não excluindo outros tratamentos.
Segundo o julgador, a ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. “Trata-se de um rol mínimo e obrigatório que não exclui a obrigatoriedade de outros tratamentos, desde que sejam necessários para o paciente e que aqueles constantes da lista divulgada pela ANS não sejam suficientes ou idôneos para o caso concreto. Uma vez coberta a enfermidade pelo contrato de seguro-saúde, não pode a seguradora eleger o tratamento que mais lhe convém sob a ótica financeira, devendo realizar a cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento digno do segurado”.
Quanto à condenação por danos morais, o magistrado pontuou que “finalmente, o transtorno de espectro autista é situação comprometedora do desenvolvimento padrão da criança, causando preocupações e angústias não desconsideráveis a ela e sua família, notadamente porque, no caso, a recusa à continuidade do tratamento causou atraso global do neuro desenvolvimento, segundo relatório médico de fls.45-49″.
Por consequência, para o julgador, “a negativa de cobertura não representa mero inadimplemento contratual, mas circunstância que configura responsabilidade civil indenizável do plano de saúde (arts. 186 e 927, CC). À míngua de expressa disposição legal, observando-se os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o grau de culpa da ré (art. 944, § único, do CC), mostra-se adequado e suficiente o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.
O advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, atua na causa.
Processo 1137403-53.2021.8.26.0100
