Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2017, a junta médica é instaurada quando há uma divergência entre o médico do paciente e o profissional técnico da operadora sobre a indicação de um procedimento. Em casos assim, nomeia-se um terceiro médico, chamado de desempatador, para dar o parecer.
Quem faz uso dos planos vem reclamando que esse terceiro médico só pode ser escolhido a partir de uma lista pequena indicada pela própria operadora. Além disso, há críticas de uso indiscriminado da junta médica para dificultar o acesso a procedimentos. Daí o aumento de ações questionando esses resultados.
Para Mérces da Silva Nunes, advogada e especialista em Direito Médico e Bioética pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, o critério da escolha do médico desempatador é abusivo na própria essência. “A abusividade da situação é patente pelo simples fato de ser o médico desempatador indicado remunerado pela própria operadora de saúde, o que significa dizer que se a decisão do médico desempatador indicado, for contrária aos interesses e/ou ao posicionamento da operadora, por óbvio que este profissional deixará de ser futuramente indicado pela operadora para atuar em qualquer nova situação de divergência entre esta e o médico de um outro paciente”, explica.
A advogada também critica a atuação da ANS em casos assim. “Nos processos judiciais, é quase nula a influência das juntas médicas e do seu respectivo resultado, de forma que a impressão deixada, pela Resolução Normativa RN nº 424 da ANS, é a de que essas juntas médicas servem apenas ao propósito de evitar e/ou retardar a realização dos procedimentos indicados pelo médico assistente. A recusa de cobertura, fundamentada na conclusão da junta médica, não caracteriza negativa de cobertura indevida, circunstância que afasta a imposição de multa pela ANS”, explica.
Além do questionamento feito por entidades de defesa do consumidor, o paciente pode acionar o Judiciário. “É possível requerer a produção de prova pericial para demonstrar a necessidade de realização do procedimento indicado por seu médico”, diz Mérces da Silva Nunes.
