Unimed Goiânia terá de indenizar beneficiária de plano de saúde por falha na prestação de serviços

Wanessa Rodrigues

A Unimed foi condenada indenizar em R$ 6 mil uma beneficiária do plano de saúde por falha na prestação de serviços. A cooperativa médica havia negado cobertura de procedimento cirúrgico indicada à paciente. O valor, a título de danos morais, foi arbitrado em sentença do juiz leigo Gabriel Barroso Moreira Negri e homologada pelo juiz Élcio Vicente da Silva, do 11º Juizado Especial Cível de Goiânia. Foi confirmada tutela de urgência deferida para que a Unimed arcasse com os custos da cirurgia.

A beneficiária do plano de saúde foi representada na ação pelo advogado Tiago Galileu C. de Andrade. Ela alegou na ação que é titular de plano de saúde e que, em virtude de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (ACVI), foi submetida a craniectomia descompressiva. Narra que devido à falha óssea ocasionada pelo procedimento, foi indicada a realização de cranioplastia com utilização de prótese especial, denominada de prótese prototipada customizada.

Relata que solicitou autorização à requerida para realização do procedimento,
contudo, o pleito foi negado por supostamente estar em desacordo com a normativa
da agência reguladora. Defende que a intervenção cirúrgica precisa ser realizada de modo urgente. Em sua contestação, a Unimed disse que não há qualquer obrigação de cobertura do procedimento solicitado frente ao contrato firmado pelo autor.

Em sua decisão, o juiz leigo disse que parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), registrou que, no caso em questão, a cranioplastia reparadora é necessária para a requerente e o procedimento conta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Além disso, que, de acordo com o Conselho Federal de Medicina ( CFM), ficou estabelecido que cabe ao médico assistente determinar as características da prótese compatível, necessária e adequado à execução do procedimento.

Tendo em vista a situação delicada da titular do plano, comprovada pelos relatórios médicos e exames, bem como a recomendação feita pelo NATJUS, o juiz leigo reconheceu que a operadora de saúde realmente deve arcar com os custos da cirurgia. Disse, ainda, que, ao se eximir do custeio integral das despesas com o procedimento indicado, restou configurada a falha na prestação.

O juiz leigo completou que afigura-se abusiva a negativa, sendo incontestes os danos morais dela decorrentes, uma vez que flagrante a frustração da expectativa do consumidor
quanto à prestação do serviço de saúde contratado.

Processo: 5600588.58.2018.8.09.0051