A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde que negou a uma beneficiária a cobertura de cirurgia de urgência sob alegação de carência contratual. O colegiado confirmou sentença da 22ª Vara Cível de Goiânia que fixou indenização de R$ 8 mil por danos morais e determinou o reembolso das despesas médicas realizadas de forma particular pela paciente.
O colegiado acompanhou o voto do desembargador Wilson Safatle Faiad. O entendimento foi o de que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico em situação de urgência após o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde. A autora é representada pelos advogados Pitágoras Lacerda dos Reis e Izabella Carvalho Machado.
Já mantinha o plano havia quatro meses
Segundo os autos, a beneficiária procurou atendimento médico após desenvolver um furúnculo na coxa esquerda, quadro que evoluiu rapidamente para uma infecção grave, com necessidade de cirurgia de urgência para evitar complicações mais severas.
Mesmo diante da indicação médica emergencial, a operadora recusou autorização para o procedimento, alegando que a paciente ainda cumpria prazo de carência contratual. A autora da ação sustentou que já mantinha o plano havia cerca de quatro meses e que a legislação autoriza cobertura de urgência após 24 horas da contratação.
A operadora argumentou, no recurso, que a negativa de cobertura foi legítima, sob o fundamento de que a beneficiária ainda não havia cumprido o prazo contratual de 180 dias de carência para internações. Também sustentou inexistência de dano moral indenizável, defendendo que agiu em exercício regular de direito e que o caso configuraria mero dissabor contratual.
Perícia confirma urgência do caso
No acórdão, o relator destacou que a perícia judicial confirmou a natureza urgente do quadro clínico e concluiu que a ausência de tratamento adequado poderia provocar infecções generalizadas, inclusive com risco potencialmente fatal.
O magistrado ressaltou que a negativa de cobertura afrontou a Lei dos Planos de Saúde e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual é abusiva a cláusula de carência em casos de urgência após 24 horas da contratação.
Ao manter integralmente a sentença, o colegiado entendeu que o dano moral é presumido em situações de recusa indevida de atendimento médico urgente, sobretudo diante do agravamento do sofrimento físico e psicológico da paciente. Também foi mantida a condenação da operadora ao reembolso das despesas médicas, a serem apuradas em liquidação de sentença mediante apresentação de comprovantes.
Leia aqui o acórdão.
Processo: 5453758-50.2023.8.09.0051
