STJ determina que Unimed Goiânia restitua valor pago por beneficiário por órtese para a filha

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou a Unimed Goiânia a restituir o valor pago por um beneficiário do plano de saúde por uma órtese craniana para tratamento de sua filha recém-nascida. A operadora havia negado o pagamento sob a alegação de não cobertura do procedimento. O pedido de ressarcimento, no valor de R$ 12.510,00, foi julgado procedente em primeiro grau, mas posteriormente negado pelo desembargador Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) Carlos Alberto França, da 2ª Câmara Cível. A decisão é da ministra Nancy Andrighi.

Consta na ação que o servidor público Vinícius Chaves Cruz, representado na ação pelo advogado Marcus Aprígio Chaves, é beneficiário titular e sua filha beneficiária dependente de plano de saúde coletivo por adesão da Unimed. A menor-lactante foi diagnosticada aos seis meses de vida como portadora de Plagiocefalia Posicional, cuja correção só se faz por dois modos, o uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia.

Em razão da agressividade do procedimento cirúrgico e da idade da paciente, foi indicado o tratamento através do uso de uma órtese craniana sob medida, que deveria ser usada por 23 horas diárias, no período de 4 a 6 meses. No total, foram cinco relatórios médicos no sentido da necessidade de uso do capacete corretor. Após a negativa do plano de saúde, o pai da criança arcou com as despesas do procedimento.

A Unimed alega que sua conduta é lícita, por ter fundamento na Lei dos Planos de Saúde. Segundo o artigo 10 da Lei 9.656/98, qualquer órtese só deve ser fornecida pelo plano de saúde se estiver relacionada diretamente com algum procedimento cirúrgico imediato. Fundamento também utilizado pelo TJGO.

Ao analisar o caso, porém, a ministra Nancy Andrighi disse que os contornos da hipótese dos autos, não permitem uma interpretação literal da lei, sem que se leve em consideração os relevantíssimos aspectos concretos da controvérsia. A ministra salienta que confrontar o recorrente com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha – e não a órtese que lhe é alternativa – representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A ministra observa que configura-se exagerada e constrangedora a limitação na medida em que coloca em xeque duas opções: ou se socorre do plano de saúde para realizar o procedimento cirúrgico ou assume o pagamento particular da órtese craniana, por ser a situação menos gravosa em favor da sua filha.

Conforme a ministra estão colocados em cálculo a neurocirugia custeada pelo plano, induvidosamente mais agressiva e de risco, e a utilização da órtese custeada pelo beneficiário, cujos efeitos substituem a cirurgia para alcançar o mesmo resultado. Nancy Andrighi observa que, colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da órtese que lhe é alternativa.

E ao ressaltar o elemento econômico como critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, diz a ministra, sobreleva o caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual. “Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98”, completa.