Plano de Saúde de Goiânia é condenado a indenizar idosa de 87 anos por negar cobertura de exame

Wanessa Rodrigues

A Unimed Goiânia foi condenada a indenizar, em R$ 3 mil, uma idosa de 87 anos por negativa de cobertura de exame de Pet Scan. O valor, a título de dano morais, foi arbitrado em sentença do juiz leigo Rui Gustavo Lousa Borba, homologada pelo juiz Fernando de Mello Xavier, do 10º Juizado Especial Cível de Goiânia. O plano de saúde também terá de restituir a beneficiário em R$ 3,4 mil, valor pago pelo exame.

O advogado Rogério Lima Gomes de Barros, explica no pedido que a idosa é beneficiária do plano de saúde desde 2010 e paga R$ 1,4 mil mensais. Conta que médico credenciado à Unimed solicitou tomografia dos pulmões e, posteriormente, após resultado do referido exame, pediu uma biópsia. Contudo, devido à idade avançada da paciente, outro médico indicou a realização de exame menos agressivo que a biópsia, o Pet Scan.

Relata que ao solicitar autorização para o exame, o pedido foi negado sob o argumento de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos. Diante da negativa, teve que pagar o exame. O advogado diz que a situação causou à idosa ansiedade e sentimento de injustiça, elevando sua pressão arterial e causando labirintite, estresse elevado, angústia e extrema tristeza.

No pedido, o advogado diz que a negativa da não se justifica, tendo em vista que o exame solicitado pelo médico foi pautado em justificativa médica plausível e razoável. E que o profissional levou em consideração a idade da paciente (87 anos) e o risco de lesão pulmonar e risco de vida com anestesia prévia na realização da biópsia. Em sua defesa, a Unimed afirma que não estão presentes os pressupostos autorizadores da reparação civil.

Ao analisar o caso, o juiz leigo disse que a existência de cláusula genérica que prevê a cobertura apenas de procedimentos constantes no rol da ANS nos contratos de planos de saúde não é suficiente para legitimar a negativa de cobertura. Esse entendimento é conforme jurisprudências e o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Sendo assim, o rol da ANS faz referência apenas a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, não sendo, portanto, taxativo. Assim, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor no sentido de que, o exame, embora não regulamentado, esteja admitido pela cobertura contratual.

O juiz leigo pontuou, ainda, que conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o fato de o procedimento pleiteado não estar relacionado no rol da ANS como obrigatório para o caso específico do paciente, não afasta a possibilidade de sua concessão. Isso porque, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

Processo: 5226833-06.2020.8.09.0051