Ao julgar ação envolvendo a cobrança de coparticipações no tratamento multiprofissional de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o juiz Andrey Máximo Formiga, da 1ª Vara Cível de Senador Canedo, estabeleceu limite mensal equivalente a duas vezes a mensalidade do plano de saúde. A medida cria um parâmetro para compatibilizar a continuidade das terapias essenciais com o equilíbrio contratual previsto na assistência suplementar.
Segundo os autos, a criança, representada pelo advogado Marco Oliveira, é beneficiária do plano administrado pela cooperativa e necessita de tratamento contínuo composto por psicoterapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia/psicomotricidade, musicoterapia e psicopedagogia. Apesar da mensalidade contratada de R$ 283,42, as coparticipações mensais ultrapassaram R$ 2.600,00 em determinado período, o que motivou o ajuizamento da ação.
A Unimed sustentou que a cobrança observava o contrato — que previa coparticipação de 30%, limitada a R$ 150,00 por sessão — e que a intervenção judicial comprometeria o equilíbrio financeiro do plano e o mutualismo. Alegou, ainda, inexistência de negativa de cobertura e impossibilidade de restituição em dobro.
Na análise do caso, o magistrado reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas ponderou que sua aplicação, da forma como praticada, impunha “sério risco de descontinuidade do tratamento e esvaziamento da finalidade do contrato de assistência à saúde”, especialmente diante da intensidade das terapias prescritas no TEA. Destacou que, considerando-se o limite contratual de R$ 150,00 por sessão para as 64 horas mensais indicadas, o custo poderia chegar a R$ 9.600,00 — mais de 30 vezes o valor da mensalidade. Além disso, a operadora vinha cobrando R$ 264,00 por sessão, acima do próprio teto previsto na avença, o que evidenciava desequilíbrio contratual.
Como solução, o juiz fixou o teto mensal de coparticipação em duas vezes a mensalidade do plano, atualmente cerca de R$ 566,84, por entender que o parâmetro garante o equilíbrio financeiro do contrato sem inviabilizar o tratamento contínuo da criança. Determinou, ainda, a restituição simples dos valores pagos que excederem esse limite, por haver previsão contratual para as cobranças e não se verificar má-fé por parte da operadora.
A sentença reafirma que o fator moderador é juridicamente válido, mas deve observar proporcionalidade e compatibilidade com a proteção integral assegurada às crianças com deficiência, assegurando a continuidade das terapias essenciais.
Processo 5279019-49.2025.8.09.0174
