Pablo Pessoni*
O Judiciário brasileiro é frequentemente provocado a decidir quais medicamentos de uso domiciliar os planos de saúde devem fornecer aos usuários, inclusive se devem ou não garantir medicamentos de alto custo.
O usuário que regularmente arca com o pagamento das mensalidades acredita que, ao necessitar de um tratamento dessa natureza, terá sua cobertura assegurada pelo plano. No entanto, em grande parte dos casos, é surpreendido com a negativa da operadora.
Assim, em um momento crucial de sua vida, no qual precisa do tratamento para garantir sua própria sobrevivência, surge a seguinte dúvida: devo acionar o SUS ou o plano de saúde para obter o referido medicamento?
De início, é importante salientar que o tema é bastante controvertido na jurisprudência.
Isso porque, ao negarem o fornecimento de medicamentos, as operadoras de planos de saúde se amparam no art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), que, via de regra, exclui da cobertura os medicamentos de uso domiciliar, tornando aparente legítima a negativa.
A exceção legal refere-se aos medicamentos antineoplásicos de uso oral, ou seja, medicamentos domiciliares destinados ao tratamento do câncer, bem como àqueles indicados para o controle dos efeitos colaterais decorrentes desse tratamento. Nesses casos, a operadora é obrigada a custeá-los, nos termos do art. 12, I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da referida lei.
Quanto aos demais medicamentos, a controvérsia jurisprudencial acerca do fornecimento envolve múltiplos fatores. Destaca-se, inicialmente, o entendimento favorável ao usuário de que a operadora não pode definir ou limitar o tratamento do paciente, competência que cabe exclusivamente ao médico assistente. Além disso, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a exclusão de tratamento com eficácia científica comprovada e registrado na ANVISA coloca o consumidor em desvantagem exagerada, sendo incompatível com a boa-fé e com a legítima expectativa decorrente de contratos dessa natureza.
O CDC dispõe que são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, que deixem ao fornecedor a opção de concluir ou não o contrato, embora obriguem o consumidor, ou que autorizem a modificação unilateral do contrato pelo fornecedor, nos termos do art. 51, incisos IV, IX e XIII. Nesse sentido, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme estabelece o art. 47 do mesmo diploma legal.
Mas como essa falta de uniformidade impacta diretamente o paciente?
A ausência de uniformidade quanto à obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos domiciliares de alto custo pelos planos de saúde, muitas vezes, custa caro ou até mesmo a vida do paciente. Não há resposta objetiva: cada caso deve ser analisado individualmente.
A depender do entendimento adotado na decisão liminar ou na sentença, o paciente que teve o medicamento negado pelo plano de saúde poderá enfrentar também uma negativa judicial, fundamentada no dispositivo da Lei dos Planos de Saúde que veda a cobertura de medicamentos domiciliares que não sejam antineoplásicos.
Por outro lado, o Sistema Único de Saúde (SUS) é regido pelos princípios da universalidade e da integralidade, oriundos de normas constitucionais que consagram a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantindo atendimento completo, da prevenção à reabilitação.
Os entes públicos (Município, Estado e União) estão, portanto, legal e solidariamente obrigados a fornecerem assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. Isso abrange medicamentos de alto custo para uso domiciliar que estejam registrados na ANVISA e incorporados ao SUS (RENAME), nos termos do art. 19-M, incisos I e II, da Lei Orgânica do SUS. A obrigação é solidária e decorre diretamente da Constituição Federal, sendo facultado ao usuário ajuizar a demanda contra qualquer um dos entes federativos.
Cabe esclarecer que, mesmo quando se tratar de medicamentos não incorporados ao SUS, o Estado ainda poderá ser obrigado a fornecê-los, desde que preenchidos os requisitos cumulativos fixados nos Temas 06 e 1234 do STF, devendo a União obrigatoriamente ser incluída no polo passivo quando o tratamento anual superar 210 salários-mínimos.
Pois bem, há, por exemplo, medicamentos de alto custo que possuem indicação tanto para o tratamento do câncer quanto para outras patologias não neoplásicas. É o caso do Nintedanibe, indicado para alguns tipos de câncer de pulmão, hipótese em que há obrigatoriedade de fornecimento. Porém também é prescrito para o tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI), doença crônica caracterizada pela cicatrização (fibrose) dos tecidos pulmonares.
No julgamento da Apelação Cível nº 5603542-59.2021.8.09.0120, o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás entendeu que o referido medicamento, embora de uso domiciliar, deve ser fornecido pelo plano de saúde para o tratamento da FPI, patologia não neoplásica. O fundamento foi de que “a necessidade ou conveniência do uso de tratamento e/ou medicamento deve ser aferida pelo profissional médico que acompanha o paciente, visando à preservação e recuperação de sua saúde”, especialmente diante da inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para o tratamento da fibrose pulmonar, por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e da saúde do beneficiário (STJ – AgInt no AREsp nº 2553167/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/08/2024, DJe 23/08/2024).
A jurisprudência, portanto, tem relativizado a regra geral de exclusão dos medicamentos domiciliares de alto custo em situações específicas, especialmente quando há expressa recomendação médica, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e risco iminente à vida do paciente.
Portanto, não há resposta única ou automática para o paciente. Cada caso deve ser analisado de forma individualizada, considerando a indicação médica, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, o risco à vida e o enquadramento do medicamento na legislação aplicável. Nesse cenário, tanto o plano de saúde quanto o SUS podem ser responsáveis pelo fornecimento, a depender das circunstâncias concretas, razão pela qual a atuação técnica e estratégica do advogado, aliada à pesquisa jurisprudencial prévia, mostra-se essencial para a efetiva garantia do direito à saúde.
*Pablo Pessoni é advogado, inscrito na OAB/GO, vice-presidente do interior da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/GO, pós-graduado em Direito Civil e Processual Civil, especialista em Direito da Saúde e Direito de Família.
