A 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) reformou, por unanimidade, sentença que havia negado o ressarcimento das despesas de um homem trans com mastectomia masculinizadora realizada de forma particular. O colegiado reconheceu que o procedimento, quando indicado no processo de afirmação de gênero, tem natureza terapêutica e pode integrar a cobertura assistencial do Ipasgo Saúde.
O recurso foi julgado pela 8ª Câmara Cível. O relator, desembargador José Ricardo M. Machado, foi acompanhado pelos desembargadores Ronnie Paes Sandre e Fernando Braga Viggiano.
A defesa do paciente foi feita pelo advogado Tiago Queiroz de Santana. Na ação, ele sustentou que a cirurgia não tinha finalidade meramente estética, mas integrava tratamento de saúde relacionado ao processo de afirmação de gênero, com acompanhamento médico e hormonal. Também apontou a ausência de profissionais capacitados na rede assistencial e defendeu o ressarcimento das despesas suportadas de forma particular.
Segundo o advogado, a negativa de cobertura havia sido fundamentada na suposta natureza estética do procedimento. Na petição inicial, foi argumentado ainda que, mesmo se afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor em razão da natureza de autogestão do plano, permaneciam aplicáveis os princípios da boa-fé, da função social do contrato, a legislação dos planos de saúde e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Natureza terapêutica
Ao analisar o recurso, o relator destacou que a mastectomia masculinizadora prescrita no contexto do processo de afirmação de gênero não pode ser reduzida a procedimento estético.
O voto considerou documentos médicos que demonstravam acompanhamento hormonal especializado e aptidão física e psicológica para a cirurgia. Também levou em conta nota técnica do Natjus, segundo a qual o paciente era elegível ao procedimento e a intervenção integra as técnicas cirúrgicas empregadas no processo de afirmação de gênero.
O desembargador observou ainda que, embora a expressão “mastectomia masculinizadora” não conste literalmente do rol da ANS para essa indicação, existem procedimentos ali previstos e tecnicamente utilizados para sua realização, como a mastectomia simples e a adenectomia mamária bilateral.
Para o colegiado, a assistência à saúde da pessoa transgênero não pode ser tratada como restrita a intervenções de natureza estética.
Negativa posterior
Outro ponto considerado pelo Tribunal foi o fato de não ter havido pedido formal de autorização antes da realização da cirurgia.
Apesar disso, posteriormente foi formulado requerimento administrativo de reembolso, e o Ipasgo respondeu expressamente que o procedimento não fazia parte de sua cobertura assistencial. Para o relator, isso demonstrou que a resistência do plano não estava limitada à ausência de autorização prévia, mas alcançava o próprio direito ao tratamento.
Assim, o colegiado entendeu que seria excessivamente formalista afastar totalmente o ressarcimento apenas porque não houve solicitação prévia de autorização.
Ressarcimento limitado à tabela
A decisão, contudo, não determinou o reembolso integral dos R$ 26 mil pagos pelo procedimento. O Natjus classificou a cirurgia como eletiva, e não ficou demonstrada situação de urgência ou emergência nem que inexistisse alternativa na rede assistencial. Também não foi comprovado que o profissional particular escolhido fosse a única opção tecnicamente disponível.
Por isso, o TJGO determinou que o Ipasgo ressarça os gastos com a cirurgia conforme os valores previstos em sua própria tabela para procedimento tecnicamente equivalente à época da intervenção, limitado ao montante efetivamente desembolsado. O valor será apurado em liquidação de sentença.
Caso a tabela não traga rubrica específica para mastectomia masculinizadora, deverão ser considerados procedimentos equivalentes empregados na técnica realizada, especialmente mastectomia simples ou adenectomia mamária bilateral.
A correção monetária deverá incidir desde o pagamento, com juros de mora a partir da citação.
Plano antigo
O Ipasgo também sustentou que o vínculo do beneficiário seria relativo a plano antigo ou não regulamentado. O TJGO, porém, considerou que essa classificação administrativa, isoladamente, não era suficiente para afastar a aplicação da Lei nº 9.656/1998.
Segundo o voto, caberia à própria entidade demonstrar que a contratação ocorreu antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde e permaneceu sem adaptação, o que não foi comprovado no processo.
Ao final, além de reconhecer a obrigação de ressarcimento nos limites fixados, o relator determinou o envio de cópia do acórdão à ANS para que a agência avalie a possibilidade de inclusão ou explicitação da mastectomia masculinizadora, no contexto do processo de afirmação de gênero, no rol de cobertura obrigatória.
O número do processo não será fornecido para preservação da parte.
