Fabrícia Freire*
A relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é regida, além da legislação específica, pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo às empresas o dever de prestar um serviço adequado, eficiente e compatível com a boa-fé objetiva. Nesse contexto, a negativa de cobertura de procedimentos médicos essenciais, especialmente quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pode configurar falha na prestação do serviço e prática abusiva, sujeitando a operadora às consequências legais.
É comum que pacientes, já fragilizados pelo diagnóstico de uma doença ou pela necessidade de uma intervenção cirúrgica urgente, sejam surpreendidos com a negativa do plano de saúde. Em muitos casos, a justificativa apresentada é a de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Entretanto, esse fundamento, por si só, não é suficiente para afastar o dever de cobertura, sobretudo quando a cirurgia é indispensável ao tratamento da enfermidade.
O rol de procedimentos da ANS representa a cobertura mínima obrigatória que deve ser assegurada pelas operadoras de planos de saúde. Contudo, a própria legislação e a evolução da jurisprudência demonstram que esse rol não pode ser interpretado de forma absoluta quando isso comprometer o direito fundamental à saúde.
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o legislador estabeleceu critérios que flexibilizam a utilização do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando houver comprovação de sua eficácia científica, recomendações técnicas de órgãos especializados ou demonstração de que o tratamento é indispensável ao paciente. Dessa forma, o rol deixou de ser um obstáculo intransponível para o acesso a tratamentos médicos necessários.
Essa alteração legislativa reforçou o entendimento de que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir assistência médica ao consumidor, e não restringir tratamentos indispensáveis mediante interpretações excessivamente formais ou burocráticas.
Situação bastante recorrente envolve cirurgias de caráter reparador. Muitas operadoras procuram enquadrá-las equivocadamente como procedimentos estéticos para justificar a negativa de cobertura. Entretanto, existe distinção jurídica e médica entre cirurgia estética e cirurgia reparadora.
Enquanto a cirurgia estética busca exclusivamente o aperfeiçoamento da aparência física, a cirurgia reparadora possui finalidade funcional ou terapêutica, destinando-se à recuperação da saúde, da funcionalidade de órgãos ou tecidos, da qualidade de vida e da dignidade do paciente. Assim, procedimentos reparadores decorrentes de doenças, acidentes, deformidades congênitas ou tratamentos médicos, como cirurgias oncológicas, normalmente possuem cobertura obrigatória.
Da mesma forma, quando a cirurgia possui caráter urgente ou emergencial, a negativa de autorização pode representar risco concreto à saúde e até à vida do paciente. Nesses casos, a demora injustificada da operadora agrava o quadro clínico e viola não apenas as normas consumeristas, mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
Diante da recusa indevida, o Poder Judiciário tem reconhecido a possibilidade de concessão de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o procedimento cirúrgico. A tutela de urgência, prevista no Código de Processo Civil, é especialmente adequada quando estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Na prática, uma vez demonstrada por meio de relatório médico a necessidade da cirurgia e a urgência do procedimento, é possível obter decisão liminar em poucos dias e, em algumas situações, até mesmo em poucas horas determinando que a operadora autorize integralmente a realização da cirurgia, sob pena de aplicação de multa diária pelo descumprimento da ordem judicial.
A jurisprudência dos tribunais brasileiros consolidou entendimento de que a operadora não pode substituir o médico responsável pelo tratamento nem impor limitações administrativas que inviabilizem o acesso ao procedimento considerado necessário pelo profissional assistente.
Outro aspecto relevante diz respeito aos pacientes que, diante da negativa do plano e da urgência do tratamento, acabam realizando a cirurgia com recursos próprios. Nessa hipótese, o fato de o procedimento já ter sido realizado não impede o ajuizamento de ação judicial.
Se ficar demonstrado que a negativa foi abusiva e que a cirurgia era efetivamente coberta pelas normas aplicáveis, o consumidor poderá pleitear o reembolso integral dos valores desembolsados, devidamente atualizados monetariamente, além dos juros legais.
Dependendo das circunstâncias do caso concreto, também poderá haver condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, especialmente quando a recusa injustificada causar agravamento do estado de saúde, sofrimento intenso, adiamento de tratamento essencial ou colocar o paciente em situação de extrema angústia e insegurança.
Os tribunais têm reiteradamente reconhecido que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial ultrapassa o mero descumprimento contratual, podendo atingir direitos da personalidade do consumidor, justificando a reparação pelos danos extrapatrimoniais sofridos.
Importante destacar que cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o tipo de contrato firmado, a indicação médica, a natureza da cirurgia e os fundamentos utilizados pela operadora para negar a cobertura. Contudo, a simples alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS não é suficiente, por si só, para afastar a responsabilidade do plano de saúde.
O consumidor que receber uma negativa deve solicitar que a operadora apresente formalmente os motivos da recusa, guardar toda a documentação médica pertinente e buscar orientação jurídica especializada o quanto antes. Quanto mais rapidamente forem adotadas as medidas judiciais cabíveis, maiores são as chances de garantir a realização do procedimento sem comprometer a saúde do paciente.
Em conclusão, a legislação brasileira, aliada à consolidada orientação dos tribunais, demonstra que a proteção ao direito à saúde deve prevalecer sobre interpretações restritivas dos contratos de assistência médica. Quando a cirurgia é necessária, possui finalidade terapêutica ou reparadora e está devidamente indicada pelo médico responsável, a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS pode ser considerada abusiva.
Nessas hipóteses, o Poder Judiciário tem assegurado tanto a realização imediata da cirurgia mediante tutela de urgência quanto o direito ao reembolso das despesas suportadas pelo paciente, reafirmando que a proteção da vida, da saúde e da dignidade humana constitui o verdadeiro objetivo dos contratos de assistência à saúde.
*Fabrícia Freire é bacharel em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás e Bacharel em Comunicação Social – Publicidade pela Universidade Federal de Goiás. Mestranda no programa PPGCOM/UFG. Advogada no escritório LP Soluções Jurídicas. Coordenadora do Núcleo de Formação Profissional do Instituto de Estudos Avançados em Direito (IEAD).
Referências
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Superior Tribunal de Justiça. Jurisprudência sobre cobertura de procedimentos médicos, aplicação da Lei nº 14.454/2022 e abusividade da negativa de cobertura pelos planos de saúde.
Claudia Lima Marques. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 10. ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2021.
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