A Hapvida Assistência Médica S/A foi condenada a reembolsar um paciente que passou por cirurgia fora da rede conveniada. No caso, o beneficiário alegou que procurou atendimento particular em função da negativa do plano de saúde e de médicos conveniados em realizar o procedimento cirúrgico.
A sentença é do juiz Cristian Battaglia de Medeiros, da 23ª Vara Cível de Goiânia, que reconheceu a urgência/emergência do atendimento ao beneficiário – em razão de uma lesão no tendão do bíceps distal. O reembolso deverá ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.
No pedido, os advogados Enzo Trombela, Vinícius Serafim, Tiago Pinheiro Mourão e Rodolfo Braga Ribeiro, esclareceram que, após sofrer a lesão, o paciente passou por médico especialista credenciado ao plano de saúde. Na ocasião, a orientação foi a de necessidade de cirurgia em um prazo de 21 dias.
Ocorre que, segundo o relato, o profissional em questão deixou o plano e, ao passar por outro especialista, a indicação foi por tratamento conservador, com medicamentos e fisioterapia. A opção adotada ocasionou piora no estado do paciente, que, diante da negativa do plano em realizar o procedimento, teve de procurar atendimento particular. Ele arcou com custos de mais de R$ 10 mil.
Contestação
Em contestação, o plano de saúde argumentou a ausência de negativa de atendimento ou procedimento cirúrgico. Disse que o tratamento estava disponível, mas que o autor optou por atendimento não conveniado. Afirma que o tratamento particular foi conservador, não cirúrgico, e que atendimentos fora da localidade só são cobertos em urgência ou emergência, o que não era o caso.
Atendimento de urgência ou emergência
Em sua sentença, o juiz explicou que consta no contrato de plano de saúde firmado entre as partes a admissão do reembolso de despesas em serviços não credenciados, na forma prevista no contrato. Além disso, a Lei de Planos Privados de Saúde prevê a obrigação do plano de saúde reembolsar o beneficiário das despesas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
No caso em questão, disse ser incontroversa a urgência/emergência do atendimento do beneficiário. Salientou que o estado emergencial não foi contestado pela requerida, que se limitou a dizer que não cabe reembolso das despesas hospitalares quando disponibilizado o serviço hospitalar na rede credenciada.
Conforme o juiz, é notório que, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, mormente nos contratos de adesão (artigo 47 do CDC), como é o caso. “Portanto, é devido o reembolso dos valores pagos pelo requerente em virtude da cirurgia realizada, que em razão da gravidade do quadro de saúde escolheu hospital não credenciado”, completou.
Leia aqui a sentença.
Processo: 5104055-58.2025.8.09.0051
