O 1º Juizado Especial Cível de Anápolis condenou a Unimed Anápolis a restituir a quantia de R$ 350,00 a uma beneficiária do plano de saúde, que arcou com os custos de uma ultrassonografia do primeiro trimestre de gestação após ter o procedimento negado administrativamente pela operadora. A decisão é do juiz Gleuton Brito Freire e reconhece o direito ao reembolso, embora tenha afastado o pedido de indenização por danos morais.
Conforme os autos, a gestante solicitou cobertura para a realização da ultrassonografia morfológica, mas teve a guia negada sob a justificativa de que o código apresentado correspondia ao exame do segundo trimestre, cuja cobertura obrigatória se dá entre a 18ª e 24ª semanas de gestação. À época do pedido, a autora se encontrava com cerca de 11 semanas de gravidez — período em que o exame de translucência nucal (primeiro trimestre) é o procedimento previsto no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da negativa, a paciente optou por realizar o exame por conta própria e, posteriormente, ajuizou ação requerendo o ressarcimento do valor e indenização moral, alegando abalo emocional decorrente da situação. Ela foi representada no processo pelo advogado Maxwell Frangiosi.
Orientação adequada
Em sua fundamentação, o magistrado destacou que a conduta da operadora seguiu as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, em especial as de números 75 e 76, que vinculam a cobertura de cada tipo de ultrassonografia à fase gestacional correspondente. Também foi considerado que a empresa orientou a autora sobre a codificação adequada e ofereceu análise de reembolso, o que não foi aceito de imediato.
“Embora a negativa tenha causado transtornos à autora, configura exercício regular do direito e cumprimento das normas legais e contratuais, não caracterizando falha na prestação do serviço que justifique indenização moral”, registrou o juiz.
Contudo, reconhecendo que a gestante arcou com a despesa do exame posteriormente considerado coberto, e para evitar o enriquecimento sem causa da operadora, o juízo determinou o reembolso do valor desembolsado, com correção monetária e juros legais.
Processo 5144662-51.2025.8.09.0007
