A Amil Assistência Médica Internacional foi condenada a indenizar em R$ 15 mil, por danos morais, um bebê de dois meses após negar a cobertura de transferência em UTI aérea para tratamento especializado fora do Estado de residência. A decisão é do juiz Julio Cesar Lima Praseres, da 13ª Vara Cível de São Luís (MA), que considerou abusiva a exigência de uma segunda opinião médica local diante do quadro de urgência e risco de morte do paciente.
Segundo os autos, o recém-nascido foi internado em São Luís com quadro grave de sangramento e diagnóstico inicial de tumor cerebral. Diante da ausência de estrutura em neurocirurgia e oncologia pediátrica no Estado, médicos indicaram sua transferência imediata, por meio de UTI aérea, para o Hospital Brasília, no Distrito Federal.
Na ação, os advogados Caroliny Queiroz Monteiro e Lucas Ghannam Meneses sustentaram que a operadora recusou a remoção aeromédica sob o argumento de que seria necessária uma segunda avaliação médica em São Luís, apesar de o leito em Brasília já estar disponível e da gravidade do estado clínico do bebê.
Em sua defesa, a Amil alegou que o contrato previa cláusula expressa excluindo a cobertura de remoção aérea e afirmou que a exigência de nova avaliação médica era legítima. A operadora também invocou o princípio do mutualismo e o equilíbrio atuarial dos contratos de assistência médica para justificar a negativa.
Ao analisar o caso, o magistrado destacou que, em situações de emergência e risco iminente de morte, cabe ao médico assistente definir a necessidade e a urgência da transferência do paciente. Segundo ele, a vida de um bebê em estado crítico não pode ficar condicionada a exigências burocráticas ou à conveniência financeira da operadora do plano de saúde.
O juiz também ressaltou que, após a transferência garantida por decisão liminar, foi constatado que o paciente não sofria de tumor cerebral, mas de aneurisma e hidrocefalia. Conforme apontado nos autos, uma eventual cirurgia baseada no diagnóstico inicial poderia ter sido fatal, circunstância que reforçou a imprescindibilidade da remoção imediata para um centro especializado.
Para o magistrado, cláusulas contratuais não podem prevalecer quando colocam em risco a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a preservação da vida e da integridade do paciente. Na decisão, ele afirmou que a recusa da cobertura colocou o recém-nascido em desvantagem exagerada e esvaziou a função essencial do serviço contratado.
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0898193-24.2024.8.10.0001
