Plano de saúde terá de fornecer medicamento de alto custo que não consta em rol da ANS

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Wanessa Rodrigues

A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico terá de custear medicamento de alto custo, de uso contínuo, de um beneficiário portador de dislipidemia importante. O único remédio indicado é o Repatha/Evolocumab. O plano negou o fornecimento ao argumento de que a medicação não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e falta de cobertura para o caso.  

Contudo, o entendimento da Justiça foi o de que a vedação de tratamento reconhecido como eficaz para doença abarcada em contrato caracteriza abusividade. A determinação foi dada em projeto de sentença da juíza leiga Dayana Francielle Rodrigues Segger, homologado pelo juiz Fernando Moreira Gonçalves, do 8º Juizado Especial Cível de Goiânia.

A advogada Gabriela Abrahão Vaz, explicou no pedido que o paciente necessita de tratamento contínuo com inibidores de PCSK9 – medicamento Repatha/Evolocuma e Repatha 140 mg/ml (Evolocumab), pois é portador de dislipidemia e mialgia. Porém, ao solicitar o custeio do remédio, teve o pedido indeferido.

Observou que já foram tentadas outras medicações, mas sem sucesso.  Ou seja, antes de receitar o medicamento em questão, os médicos esgotaram os demais tratamentos. Razão pela qual, segundo apontou a advogada, a adoção do Repatha 140 mg/ml – Evolocumab revela-se como única alternativa possível e segura.

Em sua contestação, a Unimed afirmou que a cobertura solicitada não contempla o plano de saúde contratado pelo beneficiário. Isso porque o contrato de saúde é médico hospitalar e não farmacêutico. Que não é obrigado a fornecer medicamentos fora do ambiente ambulatorial, hospitalar e que não esteja previsto na legislação de regência. E que o contrato excetua cobertura de procedimentos que não constam do rol da ANS.

Ao analisar o caso, a juíza leiga disse que o pedido é baseado em provas plausíveis, eis que trouxe relatório médico, receituário médico e exame diagnóstico. Além disso, foi dado parecer favorável pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS-GO) ao uso da medicação.

A juíza leiga explicou, ainda, que o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, possui eficácia vertical (Estado e cidadão). E, ultrapassando essa relação, abarcando as relações jurídicas firmadas entre cidadãos, eficácia horizontal, limitando a autonomia das partes.

Esclareceu que a limitação da cobertura de doenças no momento da contratação não configura cláusula abusiva. Porém, conforme julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a vedação de tratamento reconhecido como eficaz para doença abarcada no contrato caracteriza abusividade.

Isso em razão da natureza do contrato cativo e de longa duração, a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, que é assegurar para o usuário o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a sua saúde.

Também segundo julgado do STJ, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS.

Processo: 5451269-11.2021.8.09.0051