Coparticipação nos planos de saúde: a conta não pode se tornar um obstáculo ao tratamento

Imagine receber a fatura do plano de saúde e descobrir que o valor a pagar naquele mês é quase o dobro do habitual. Não houve reajuste anual nem mudança de faixa etária. A diferença está nas consultas, nos exames e nas sessões de terapia realizados nas últimas semanas. Individualmente, cada cobrança parecia pequena. Somadas, porém, elas passaram a comprometer o orçamento familiar.

Situações como essa ajudam a explicar por que a coparticipação nos planos de saúde voltou ao centro do debate regulatório. A cobrança é permitida pela legislação brasileira, desde que respeitadas as regras aplicáveis. O problema surge quando deixa de representar uma participação razoável nas despesas e passa a dificultar, ou até impedir, a continuidade do tratamento.

O modelo foi concebido como uma alternativa para tornar os planos mais acessíveis. Em geral, o beneficiário paga uma mensalidade menor e assume parte do custo de determinados procedimentos quando utiliza os serviços. A lógica é compartilhar despesas e estimular o uso consciente da assistência médica. Na prática, entretanto, o mecanismo pode produzir o efeito contrário, sobretudo para quem precisa de acompanhamento frequente ou de tratamentos prolongados.

O principal desafio está na ausência de parâmetros regulatórios suficientemente claros para limitar essas cobranças. A Lei nº 9.656/1998 admite mecanismos de coparticipação, desde que observadas as condições legais e contratuais. A Resolução CONSU nº 8/1998, por sua vez, veda mecanismos que restrinjam o acesso dos beneficiários aos serviços e aqueles que representem o financiamento integral do procedimento pelo consumidor. A regulamentação, contudo, não estabelece um teto percentual geral para a coparticipação.

Sem limites objetivos, a avaliação sobre a razoabilidade dos valores e seus efeitos sobre o acesso ao tratamento depende das circunstâncias de cada caso. A questão ganha relevância diante da disseminação desse modelo no mercado. Segundo dados da Abramge citados pelo portal Futuro da Saúde, 586 das 612 operadoras do país utilizam algum tipo de fator moderador. Levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indicou que, em dezembro de 2022, 59,2% dos beneficiários de planos médico-hospitalares estavam vinculados a contratos com esse mecanismo.

A tentativa de estabelecer limites mais claros não é recente. Em 2018, a ANS editou a Resolução Normativa nº 433, que previa coparticipação de até 40% do valor de cada atendimento, com possibilidade de alcançar 50% em determinadas modalidades de planos empresariais. A norma provocou forte reação de consumidores e entidades de defesa de direitos, que questionaram os parâmetros propostos.

O Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil levou a questão ao Supremo Tribunal Federal, por meio da ADPF 532. Em 16 de julho de 2018, a ministra Cármen Lúcia, então presidente da Corte, suspendeu os efeitos da resolução. Em 30 de julho daquele ano, a própria ANS revogou a norma. O episódio deixou uma lição importante: estabelecer um percentual máximo não basta. É necessário que os limites adotados protejam o consumidor contra cobranças capazes de comprometer o tratamento.

O tema voltou à discussão na consulta pública promovida pela ANS entre dezembro de 2024 e fevereiro de 2025, no contexto da revisão das regras sobre mecanismos de regulação financeira. Entre as propostas debatidas estavam a limitação da coparticipação a 30% do valor de cada procedimento, um teto mensal equivalente a 30% da mensalidade e um limite anual correspondente a 3,6 mensalidades. Também foram discutidas hipóteses de isenção para determinadas modalidades de tratamento, incluindo terapias relacionadas a doenças crônicas, oncologia e hemodiálise, além de alguns exames preventivos.

Essas propostas, porém, não se tornaram automaticamente regras vigentes. A discussão foi encaminhada à Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira, responsável por examinar limites, vedações e franquias para a atualização da regulamentação. De um lado, a ANS discute formas de impedir que a coparticipação funcione como cofinanciamento do tratamento. De outro, as operadoras, representadas pela FenaSaúde, sustentam que não há um percentual ideal aplicável indistintamente a todo o setor e defendem a consideração das particularidades dos contratos e dos serviços prestados.

O cronograma regulatório prevê a conclusão desse trabalho no último trimestre de 2027. Até lá, os consumidores continuarão sujeitos às regras atuais e terão de lidar com cobranças que, em determinadas situações, podem ameaçar a continuidade da assistência. A demora na atualização normativa torna ainda mais importante compreender as proteções já existentes no ordenamento jurídico.

A ausência de um teto geral definido pela ANS não significa que as operadoras possam cobrar qualquer valor. Os contratos de planos de saúde estão sujeitos, em regra, ao Código de Defesa do Consumidor, ressalvados os contratos administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O Código considera abusivas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor ou contrariem a boa-fé e o equilíbrio contratual.

A jurisprudência também oferece parâmetros relevantes. Em outubro de 2023, ao julgar o Recurso Especial nº 2.001.108/MT, a Terceira Turma do STJ, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, examinou a cobrança de coparticipação em terapias e reconheceu a necessidade de impedir que o mecanismo inviabilize o tratamento. Naquele caso, foram considerados limites relacionados ao custo do procedimento para a operadora e ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário, com possibilidade de distribuir cobranças excedentes pelos meses seguintes.

É importante observar que essa decisão foi proferida por uma das Turmas do STJ e não tem, por si só, o mesmo efeito vinculante de uma tese firmada em julgamento repetitivo. Sua aplicação exige a análise das circunstâncias concretas, das condições contratuais e da natureza do tratamento. Em outra frente, no Tema Repetitivo 1.032, o tribunal admitiu a cobrança de coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias por ano, desde que haja previsão contratual e informação clara ao consumidor.

Na prática, alguns sinais merecem atenção. Um deles é quando a soma das coparticipações alcança ou supera o valor da mensalidade, hipótese que pode justificar uma análise da cobrança à luz do contrato e da jurisprudência aplicável. Outro é a exigência de valores elevados em tratamentos contínuos, como terapias para pessoas com transtorno do espectro autista, tratamentos oncológicos e hemodiálise, especialmente quando as despesas ameaçam a continuidade da assistência. Também é necessário verificar contratos que não informam com clareza os critérios de cobrança e faturas sem demonstrativos detalhados dos procedimentos realizados.

Diante de uma cobrança aparentemente excessiva, o primeiro passo é reunir o contrato, os boletos e o extrato de utilização dos serviços, que pode ser solicitado à operadora. É importante conferir como os valores foram calculados, quais procedimentos deram origem às despesas e se os critérios utilizados correspondem ao que foi contratado. O consumidor pode registrar uma reclamação perante a operadora e recorrer aos canais oficiais da ANS. Se o problema persistir, também poderá avaliar a via judicial para discutir a legalidade das cobranças, requerer sua limitação e, quando cabível, buscar a restituição de valores pagos indevidamente. A solução depende da análise de cada situação.

Não se trata de defender o fim da coparticipação. Quando estruturada de maneira transparente e equilibrada, ela pode ampliar as opções de contratação e contribuir para a distribuição dos custos da assistência. O que precisa ser evitado é a transformação desse mecanismo em uma segunda mensalidade, imprevisível e incompatível com a capacidade financeira de quem depende do plano.

Uma regulamentação atualizada, com critérios objetivos por procedimento, limites periódicos e proteção adequada aos tratamentos contínuos, beneficiaria consumidores e operadoras. Regras claras favorecem o planejamento financeiro, reduzem a insegurança jurídica e diminuem o espaço para conflitos judiciais.

A saúde suplementar precisa conciliar sustentabilidade econômica e acesso efetivo à assistência. Esses objetivos não são incompatíveis. Enquanto a ANS não conclui a revisão das normas, cabe ao consumidor conhecer seus direitos e questionar cobranças que possam ser abusivas. A coparticipação pode ser uma forma legítima de dividir despesas, mas não deve se transformar em uma barreira financeira justamente quando o cuidado médico é indispensável.