Esther Gomes dos Santos Demarcki*
O Direito à Saúde e a Judicialização Crônica
A judicialização crônica da saúde no Brasil é um fenômeno crescente, que se manifesta de forma intensa no embate entre o direito fundamental à saúde e as restrições de cobertura impostas pelos planos privados, notadamente em relação a medicamentos de alto custo.
O direito à saúde, conforme previsto na Constituição Federal, a partir do Artigo 196, impõe ao Estado um dever que transcende a mera abstenção, exigindo ações concretas para a sua garantia. A judicialização surge, então, como uma ferramenta de correção de falhas e de garantia do mínimo existencial. As principais causas que levam à cronicidade da judicialização são:
- Incapacidade ou Morosidade Administrativa: A “ineficácia de políticas públicas para a saúde, bem como a dificuldade em efetivá-lo, conduz à judicialização” (OLIVEIRA, 2018). Isso inclui a demora ou a falha na incorporação de novas tecnologias, medicamentos e tratamentos nos protocolos do SUS;
- Limitações do Rol da ANS: No âmbito da saúde suplementar, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, sob a alegação de que o tratamento (como medicamentos de alto custo ou terapias genéticas) está fora do Rol da ANS, força o consumidor a buscar o Judiciário (OLIVEIRA, 2018);
- Alto Custo dos Tratamentos: O custo elevadíssimo de novos medicamentos (especialmente para doenças raras), os quais são “impossível o acesso por parte do paciente” (ALVES, 2017), torna a via judicial a única alternativa viável para a concretização do direito à saúde.
Em suma, a judicialização crônica é um sintoma do descompasso entre a garantia constitucional da saúde e a capacidade (ou vontade) do sistema em provê-la, sendo a justiça a última alternativa capaz de garantir a concretização desse direito fundamental (ALVES, 2017).
O Embate contra a Negativa de Medicamentos de Alto Custo
No contexto da saúde suplementar, a negativa de medicamentos de alto custo é um dos principais motivadores do litígio. Os planos de saúde utilizam, frequentemente, a alegação de que o medicamento ou tratamento:
- Não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
- É de uso off label (uso diverso do indicado na bula);
- É de caráter experimental (OLIVEIRA, 2018).
Portanto, o Supremo Tribunal Federal (STF) definiu critérios para a concessão judicial de medicamentos não incorporados ao SUS. A decisão foi firmada no julgamento do Recurso Extraordinário (RE) 566471 e baseia-se nas premissas de escassez de recursos públicos, igualdade de acesso à saúde e respeito à expertise técnica (STF, 2024).
Todavia, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas estabeleceu parâmetros para que, em situações excepcionais, a cobertura de procedimentos não listados seja obrigatória pelos planos de saúde (STJ, 2022).
O ponto de partida para as duas cortes é o reconhecimento da escassez de recursos e a necessidade de respeito à regulação. Tanto o SUS quanto os planos de saúde operam sob listas de cobertura e o Rol da ANS.
O STF e o STJ convergiram ao definir que o respeito a essas listas é a regra geral. O STF impôs que a ausência de um medicamento na lista do SUS impede, em princípio, seu fornecimento judicial. De forma análoga, o STJ definiu que o Rol da ANS é taxativo, em regra, desobrigando as operadoras de cobrir tratamentos não listados. Essa postura reforça o papel dos órgãos técnicos, como a CONITEC (no SUS) e a própria ANS (na suplementar), no crivo da eficácia, segurança e custo-efetividade dos tratamentos.
Contudo, o direito à saúde não pode ser absoluto, mas tampouco pode ser ignorado em casos de extrema necessidade. A grande inovação das decisões reside na admissão de exceções à regra da lista, mediante o preenchimento de requisitos cumulativos rigorosos.
Para que um tratamento não listado seja concedido judicialmente, ambas as cortes exigem:
- Impossibilidade de Substituição: O tratamento não listado deve ser o único disponível ou eficaz, não existindo alternativa no rol oficial.
- Comprovação Científica: A eficácia, a segurança e a imprescindibilidade clínica do tratamento devem ser comprovadas por evidências científicas de alto nível (medicina baseada em evidências).
- Controle Técnico: O Judiciário é impedido de decidir apenas com base no laudo médico do paciente, exigindo o auxílio de órgãos técnicos especializados (como o NATJUS ou recomendações de instituições de renome), garantindo que a decisão judicial seja informada por ciência.
Essa exceção configura uma válvula de escape para situações limítrofes, assegurando que o paciente com doença rara ou em condição crítica não seja desassistido, desde que o tratamento tenha respaldo científico de ponta.
Por fim, a nova regra da ANS que obriga as operadoras a justificarem por escrito e de forma clara as negativas de cobertura complementa este cenário. A transparência na recusa é um instrumento fundamental para que o cidadão possa exercer seu direito de defesa. Ao receber uma negativa fundamentada, o paciente pode verificar se o motivo alegado é legítimo ou se é passível de questionamento judicial (G1 SAÚDE, 2025).
Em suma, construiu-se um modelo de regulação mista na qual a regra é a lista definida pelos órgãos técnicos, mas a exceção é a vida, balizada pelo mais alto nível de evidência científica. As decisões do STF e do STJ, aliadas à exigência de transparência da ANS, promovem um sistema onde a gestão de recursos e a garantia dos direitos individuais caminham de forma mais harmônica e fundamentada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
ALVES, Lucas de Alcântara. A Judicialização Do Direito À Saúde Medicamentos De Alto Custo. 2021. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Direito) – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia, 2017. Disponível em: https://repositorio.pucgoias.edu.br/jspui/bitstream/123456789/2988/1/LUCAS%20DE%20ALCANTARA%20ALVES.pdf. Acesso em: 28 nov. 2025.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, [1988]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 28 nov. 2025.
CALEGARI, Ana Paula da Mata. A Judicialização do Acesso a Saúde: é dever do Estado fornecer medicamentos de alto custo?. Trabalho de Conclusão de Curso – Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2022. Disponível em: https://adelpha-api.mackenzie.br/server/api/core/bitstreams/315ddaec-cf59-4dd2-b3b7-d3d7f2625c73/content . Acesso em: 28 nov. 2025.
G1. Planos de saúde devem informar por escrito o motivo de negativas de cobertura, determina nova regra da ANS. G1 Saúde, [4 jul. 2025]. Disponível em: https://g1.globo.com/saude/noticia/2025/07/04/planos-de-saude-devem-informar-por-escrito-o-motivo-de-negativas-de-cobertura-determina-nova-regra-da-ans.ghtml. Acesso em: 28 nov. 2025.
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Notícias STJ, Brasília, DF, [8 jun. 2022]. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo–com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx. Acesso em: 28 nov. 2025.
SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (STF). STF define critérios para a concessão judicial de medicamentos não incorporados ao SUS. Notícias STF, Brasília, DF, [22/05/2019]. Disponível em: https://noticias.stf.jus.br/postsnoticias/stf-define-criterios-para-a-concessao-judicial-de-medicamentos-nao-incorporado-ao-sus/. Acesso em: 28 nov. 2025.
*Esther Demarcki é graduanda em Direito pela Puc Goiás e Estagiária na Demarcki, Faria e Silva Advogados.
