Plano de saúde deve indenizar em R$ 30 mil por negar atendimento durante período de carência

Wanessa Rodrigues

A Promed Assistência Médica foi condenada a pagar indenização de R$ 30 mil a uma menor usuária do plano de saúde que teve tratamento médico de urgência negado sob a alegação de que o contrato entre as partes estava em período de carência. Em sua decisão, o juiz Ricardo Teixeira Lemos, da 7ª Vara Cível de Goiânia, disse que é inaplicável o prazo de carência para tratamento de doença preexistente quando a medida tem caráter de urgência ou emergência.

A menor, que é portadora de necessidades especiais, foi representada na ação pelo advogado Heyder Leonardo Cavalcante Nogueira. Segundo relatos da inicial, mais de um mês após aderir ao plano de saúde, a menor passou mal e,ao ser encaminhada ao hospital, foram solicitados exames em caráter de Urgência/Emergência.

Mas a autorização foi negada, sob fundamento que o plano estava em período de carência. Poucos dias depois, o quadro clínico piorou e foi solicitada Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para interná-la, porém o pedido foi novamente negado.

Em sua contestação, o plano de saúde alegou que o procedimento indicado para o tratamento não possui cobertura contratual, por não se enquadrar em situação de urgência, de acordo. Defendeu que a negativa de cobertura se justifica em razão do equilíbrio contratual. Que os direitos da autora encontram limites na Lei 9.656/98 e nas demais normas regulamentares ditadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Em sua decisão, o magistrado disse que, pelos documentos apresentados, é indiscutível a necessidade e urgência do procedimento indicado pelo médico. E que a justificativa apresentada pelo plano de saúde para negativa de cobertura, não se sustenta. Isso porque, segundo explicou, é inaplicável o prazo de carência para tratamento de doença preexistente quando a medida tem caráter de urgência ou emergência.

O juiz destacou que não cabe à operadora do plano de saúde questionar se a técnica eleita pelo médico está ou não correta ou adequada ao seu quadro clínico. Além disso, que a Lei 9.656/98 (sobre planos de saúde) estipula que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência.

Conforme salientou o magistrado, a cláusula que exclui da cobertura de exames e tratamentos em situações de emergência é abusiva. Isso porque, restringe a prestação dos serviços de saúde contratados, violando direito fundamental à saúde, inerente à natureza do contrato entre as partes, que é de prestação de serviços de atendimento clínico-hospitalar, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Quanto ao dano moral, o juiz disse que é evidente que o obstáculo imposto pelo plano, ao negar indevidamente a cobertura para o tratamento, lesou atributos de sua personalidade, sobretudo pelo momento de fragilidade em que se encontrava a demandante.

Processo: 5533704.47.2018.8.09.0051