A partir de 1º de abril deste ano, novos exames e tratamentos passarão a fazer parte da lista obrigatória de assistência garantida por planos de saúde privados o chamado “rol da ANS”. A Agência Nacional de Saúde – ANS, publicou no Diário Oficial da União no início de março, uma resolução normativa onde foram adicionados 69 novos procedimentos de cobertura obrigatória, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 a exames, terapias e cirurgias indicadas no tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama etc.
A lista é composta, ainda, por 17 imunobiológicos usados em tratamentos de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes como psoríase, asma e esclerose múltipla e por tratamentos para pacientes com tumor de mama em estágio avançado, câncer de pulmão, além de leucemias, melanomas, mielomas e tumores de fígado, rim e próstata. A cobertura foi ampliada para novas intervenções no tratamento de hérnia de disco lombar e deformidade na mandíbula, além de problemas na coluna cervical no coração.
Segundo Fernanda Glezer Szpiz, advogada e sócia do Rosenbaum Advogados, escritório especializado em Direito e Saúde e do Consumidor, a ANS atualiza a cada dois anos o rol de coberturas. E por conta deste prazo sempre haverá uma defasagem entre os novos tratamentos aprovados pela Anvisa e prescritos pelos médicos e aqueles cuja cobertura está prevista no rol. “Como o rol da ANS é atualizado a cada dois anos (este último foi atualizado após 3 anos), sempre haverá defasagem, uma vez que a ciência avança de forma muito mais rápida. No entanto, importantes medicamentos oncológicos, exames e outros procedimentos foram incluídos”.
Sem justificativa para negativa
Isso significa, em uma primeira análise, que os planos de saúde não terão mais justificativa para negar alguns procedimentos, uma vez que a base para justificativa era o fato de não constarem do rol da ANS. No entanto, inúmeros tratamentos ainda não foram incluídos e a relação continua desequilibrada, desfavorecendo os pacientes, beneficiários dos planos de saúde.
As novas mudanças passam a valer para todos os planos contratados a partir de 1999. Os que foram contratados anteriormente a esta data, devem ter sido adaptados conforme a lei federal 9.656/1998. “Esta interpretação se baseia no fato de a Lei de Planos de Saúde ter entrado em vigor a partir de 1999, porém, o judiciário tem interpretado que mesmo os planos de saúde contratados anteriormente à lei, devem dar cobertura para os procedimentos prescritos pelos médicos sob a justificativa de que se há cobertura para a doença, o tratamento também deve ser coberto (desde que seja um tratamento aprovado pela ANVISA)”, observa a especialista.
De toda a forma, infelizmente, ainda não se sabe como agirão os planos de saúde, inclusive, com relação aos procedimentos recém inclusos no rol: “Para poderem recusar a cobertura de procedimentos incluídos no novo rol, os planos de saúde poderão encontrar alguma justificativa como, por exemplo, carências contratuais, uso off label do medicamento (quando a utilização prescrita para o medicamento não consta da bula) ou outras justificativas injustificáveis. De toda a forma, sempre é possível recorrer a um advogado especialista para avaliar se cabe alguma medida judicial”, conclui.
