Wanessa Rodrigues
A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico foi condenada a ressarcir, de forma integral, valores pagos por um beneficiário em cirurgia de angioplastia percutânea. O plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de que não foi cumprido período de carência. O paciente desembolsou mais de R$ 69,7 mil com o procedimento. A juíza Rosângela Rodrigues Santos, da 2ª Vara Cível de Aparecida de Goiânia, considerou a negativa indevida e determinou, ainda, pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais.
Conforme explicou no pedido o advogado Iure Paulo Coelho Silva, o autor é beneficiário do plano de saúde desde outubro de 2019. Ele foi diagnosticado com a necessidade de realização, urgente, de cirurgia de angioplastia percutânea, com implante de 5 stents. Contudo, o pedido de cobertura foi negado, sob o argumento que o beneficiário não havia cumprido o tempo de carência para doenças e lesões preexistentes declaradas no contrato.
Porém, o advogado disse que a enfermidade não é preexistente, pois o beneficiário declarou ser portador apenas de hipertensão. Acrescentou que, de acordo com a Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS), para novos contratos, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência que incluem dores extremas, risco de morte e lesão grave ou irreparável. Circunstância que é aplicável ao quadro clínico do referido paciente.
Em contestação, a Unimed alegou que o plano aderido pelo autor confere-lhe cobertura parcial temporária, restando autorizada a carência de 24 meses para cobertura a doenças preexistentes. Afirmou que a regulamentação da matéria impõe obrigatoriedade de cobertura somente a procedimentos de urgência ou emergência e que decorram de acidente pessoal, o que não é o caso.
Doenças preexistentes
Ao analisar o pedido, a magistrada explicou que, em situações como essa, a conduta a ser adotada está prevista na Resolução nº 8 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), de novembro de 1998. A norma diz que cabe à operadora do plano de saúde constituir junta médica para a análise do caso.
Contudo, no caso em questão, conforme observou a magistrada, não restou comprovada a adoção de referida providência por ocasião da solicitação de cobertura. “Logo, verifica-se que a Unimed não demonstrou a correlação entre as doenças preexistentes declaradas no contrato e os procedimentos pretendidos pelo segurado, como forma de justificar a negativa ao pedido de cobertura”, esclareceu.
Observou, ainda, que o dever de reembolsar advém de dano material ocasionado por conduta ilícita do plano de saúde. Quanto ao dano moral, a magistrada salientou que a ilegalidade da conduta se consubstanciou na violação do dever de prestar ao segurado assistência à sua saúde. E que a recusa indevida impôs maior aflição psicológica ao autor.
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