Wanessa Rodrigues
A Planmed – Plano de saúde São Fracisco foi condenada a indenizar em cinco salários-mínimos um beneficiário por negativa de cobertura de exame. O valor, a título de danos morais, foi arbitrado pelo juiz Abílio Wolney Aires Neto, da 9ª Vara Cível de Goiânia, ao confirmar tutela de urgência que determinou ao plano de saúde que autorize a realização de exame denominado reconhecimento de íris – Binocular no paciente.
O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de cobertura, pois o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, o magistrado disse que a negativa é abusiva e que não se tem dúvida da invalidade de cláusula que restringe o tratamento pela simples ausência de previsão expressa no referido rol.
Segundo narrado no pedido, o beneficiário apresenta baixa da visão de alta miopia e astigmatismo em ambos os olhos, necessitando de cirurgia refrativa a laser para uma possível melhora. Assim, foi solicitado pelo médico que o assistente o referido exame, que é complementar para viabilizar a realização da cirurgia. Contudo, o plano de saúde negou a realização sob alegação de que a solicitação não tem cobertura contratual.
O plano de saúde, em sua contestação, asseverou que agiu dentro das normas legais e que a pretensão do autor não pode dar espaço para desequilíbrio na relação contratual, tampouco servir para revisar unilateralmente o ajuste visando a ampliação de direitos. Sustentou que inexiste urgência/emergência, não havendo nenhuma norma que obrigue o custeio de procedimentos que estejam fora da cobertura.
Ao analisar o caso, o magistrado disse que a recusa de custeio do exame indicado por médico especialista sob o argumento de que não há cobertura para o caso e que o exame não consta das normas ditadas pela ANS é abusiva. Disse que a restrição à cobertura se revela como uma barreira à concretização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, enfraquecendo o elo contratual e ameaçando o seu objetivo, que é garantia do serviço de saúde de que necessita o requerente.
Salientou que, na preservação da saúde, deve-se levar em conta não apenas os termos do contrato, mas, também, os princípios sociais inerentes à própria atividade da requerida, complementados pela lei consumerista.
Danos morais
O magistrado observou que o mero descumprimento contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável. Contudo, ressaltou que o entendimento jurisprudencial sedimentado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que a recusa injusta e abusiva de cobertura de seguro-saúde confere ao segurado direito ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofrido, cuidando-se de lesão moral in re ipsa, de presumida ocorrência.
Atuou no caso o advogado Diego Jejees Dias Fernandes.
Processo: 5226893-42.2021.8.09.0051
