O juiz Clauber Costa Abreu, da 15ª Vara Cível e Ambiental da comarca de Goiânia, em decisão liminar, determinou que a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico faça o custeio dos procedimentos necessários para realização integral do tratamento multidisciplinar de saúde de um menino diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista e Transtorno Motor de fala de grau severo. O tratamento deverá ser prestado por profissionais credenciados ou, na falta destes, por profissionais indicados pelos responsáveis pela criança sem limites de sessões e de maneira contínua, enquanto houver a prescrição médica.
O magistrado também ordenou que, na falta de um prestador credenciado para realizar a terapêutica indicada pelo médico do paciente, o plano de saúde fica obrigado a reembolsar a totalidade das despesas comprovadas mediante recibo. A ação foi motivada depois que a Unimed recusou o tratamento à criança alegando não previsão dos procedimentos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e limitação do número de sessões, consultas e procedimentos estabelecida pela agência. A pediatra responsável pelo acompanhamento do paciente indicou tratamento multidisciplinar, envolvendo terapia ocupacional, musicoterapia, psicologia e fonoaudiologia, as duas últimas com métodos específicos.
Relação de consumo
O juiz Clauber Costa Abreu lembra que os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), inclusive sendo a questão consolidada em súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Diante disso, as limitações impostas pelo plano ofendem o disposto no art. 51, § 1º, inc. I, do CDC, “que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.”
Além disso, segue o magistrado, os atos normativos da ANS, que é uma agência reguladora, encontram limites na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não podendo, portanto, infringir ou restringir o alcance da referida lei.
Novos fundamentos
O titular da 15ª Vara Cível e Ambiental destaca novos fundamentos para sua decisão: “A Ação Civil Pública nº 1005197-60.2019.4.01.3500, da Justiça Federal, que anulou a Resolução 428/2017 da ANS, e o Comunicado nº 84, de 30 de julho de 2020, da própria ANS, que reforça o cumprimento provisório da sentença proferida na ACP e informa que estão suspensas as limitações de número de sessões previstas nas Diretrizes de Utilização (DUT) dos procedimentos Consulta/Sessão com Psicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional e Consulta/Sessão com Fonoaudiólogo para os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).”
A referida resolução havia sido mencionada pela Unimed como justificativa para negar o custeio integral sob a alegação de que o procedimento pleiteado não constava no rol previsto pela ANS.
Outra argumentação do juiz baseou-se na orientação da Terceira Turma do STJ: “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”. E o “fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.
“Portanto, não resta dúvida que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com base em não enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, seja em razão de o rol de procedimentos da agência reguladora ser meramente exemplificativo, seja porque os regramentos administrativos não se sobrepõem à prescrição médica, posto que além de não competir à seguradora estabelecer o tipo de tratamento prescrito, se contínuo, ocasional ou de longa duração, tampouco cabe restringir o número de sessões permitidas para cada segurado por ano. Qualquer limitação contratual existente nesse sentido é nula de pleno direito”, decidiu o magistrado.
Para o deferimento da tutela de urgência, o juiz também alertou sobre “evidente risco de perecimento do direito do autor pelo decurso de tempo, porque a ausência de tratamento adequado pode prejudicar irreversivelmente seu desenvolvimento tanto físico quanto psicológico”. Fonte: TJGO
