Atualmente, as operadoras dos planos de saúde constam no ranking de reclamações nos Procons, órgãos de defesa do consumidor e Poder Judiciário. Por desconhecimento da maioria, quando há a negativa por parte destas empresas, o consumidor não verifica se realmente o que lhe foi passado é o correto.
É importante esclarecer que o contrato assinado entre cliente e operadora de planos de saúde se enquadra perfeitamente no Código de Defesa do Consumidor (CDC), o que permite sua aplicação. A controvérsia foi estancada com a edição da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Nós podemos citar como exemplo o caso de uma consumidora que tinha seis graus de miopia nos dois olhos e teve uma cirurgia negada pelo plano de saúde, que considerou se tratar de uma intervenção estética. A paciente foi obrigada, então, a pagar o valor de R$ 4 mil pela operação, mesmo estando adimplente com os pagamentos do plano.
Assim que verificou junto ao Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec) que a Agência Nacional de Saúde (ANS) não considera a cirurgia como estética, mas sim obrigatória para cobertura dos planos de saúde, conforme Resolução Normativa n.º 167, ela procurou seus direitos.
Como podemos verificar a consumidora se viu forçada a dispor de valores que não tinha na época (teve de dar um “jeitinho”), para que assim pudesse dar continuidade a seus trabalhos diários, pois a miopia atrapalhava em suas atividades no emprego. E tais despesas deveriam ser de responsabilidade da operadora do plano de saúde.
Os tribunais pátrios também não se cansam de repetir julgados neste sentido:
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CIRURGIA CORRETIVA DE MIOPIA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC – CONDUTA ABUSIVA – Previsão nas condições gerais do contrato da cobertura para procedimentos cirúrgicos de um modo geral. Ausência de exclusão contratual expressa no que se refere ao procedimento pretendido pela associada. Escolha do tratamento ou da técnica que incumbe ao profissional da área médica e não ao plano de saúde ou ao magistrado. Dever da operadora assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante o pagamento dos custos despendidos com o tratamento pelo associado. Dever de restituição caracterizado. Recurso conhecido e desprovido. (TJRN – AC 2012.010285-1 – 1ª C.Cív. – Rel. Des. Amílcar Maia – DJe 11.04.2013 – p. 100)v101
Desta forma, a consumidora tem direito a ser ressarcida do dano sofrido e, dependendo do caso, pleitear a indenização por dano moral. Portanto, caro consumidor, procure os seus direitos. Não acredite somente naquilo que o fornecedor lhe passa. O CDC esta aí para lhe ajudar.
*Wilson César Rascovit é presidente do Ibedec – Seção Goiás
