A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico terá de fornecer tratamento de visco suplementação por ácido hialurônico a beneficiário com artrose/osteoartrite. Além disso, terá de restituir o autor em R$ 10 mil, valor referente à aplicação do medicamento feita de forma particular. A decisão é da juíza Vanessa Crhistina Garcia Lemos, da 8ª Vara Cível de Goiânia
O plano de saúde havia negado a cobertura sob a justificativa de que o medicamento não consta do seu rol de procedimentos, bem como naquele editado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Contudo, a magistrada esclareceu que o fato de o tratamento eventualmente indicado não constar na lista não isenta a administradora do plano da obrigação de custeá-lo. Devendo-se observar a indicação médica, com a finalidade de preservação da vida do paciente.
No pedido, os advogados Cícero Goulart de Assis e Byanca Barbosa, do escritório Goulart Advocacia, esclareceram que o autor que foi diagnosticado com artrose/osteoartrite, doença degenerativa, conforme laudo médico, doença que afeta as articulações. Sendo prescrito por médico o tratamento de visco suplementação por ácido hialurônico em seus joelhos. Com objetivo de aplicação de injeções em suas articulações, para que o atrito não gere tanta dor, possibilitando o mínimo para manutenção da vida.
Contudo, afirmaram que a Unimed negou o pedido de tratamento, por não ter cobertura por seu plano de saúde. Devido à negativa, o beneficiário teve de fazer as infiltrações indicadas pelo médico de forma particular. Posteriormente, requereu o reembolso do valor pago, o que foi novamente negado.
A Unimed alegou em contestação a existência de amparo legal e contratual para a negativa formalizada. Isso porque o medicamento pleiteado para o tratamento do foi indicado para aplicação ambulatorial, não constituindo cobertura a ser garantida pelo plano.
Indicação do médico
Ao analisar o caso, a magistrada salientou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sedimentou entendimento no sentido de que deve ser prestigiada a indicação do médico assistente. Isso porque cabe ao especialista – e não ao plano de saúde – eleger o tratamento adequado ao restabelecimento do paciente. Além disso, o STJ entende que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa.
Neste sentido, a juíza disse que o profissional de saúde que acompanha o autor possui a prerrogativa de indicar a conduta que entende mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. “É entendimento consolidado que, uma vez estabelecidas pelo plano as enfermidades que terão cobertura, surge a obrigatoriedade de custear os tratamentos necessários ao seu combate, não cabendo a este questionar o tratamento prescrito por profissional habilitado”, completou a magistrada.
