A Central Nacional Unimed – Cooperativa Central foi condenada a fornecer sessões de terapia ocupacional, psicológica e fonoaudiológica, ambos pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), a um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O tratamento, deverá ser feito na forma solicitada por profissional habilitado, observada eventual coparticipação contratualmente prevista. A determinação é da juíza Simone Monteiro, da 3ª Vara Cível de Anápolis, em Goiás.
O beneficiário do plano de saúde, representado na ação pela advogada Laura Landin, foi diagnosticado com TEA, tendo sido prescrito o método ABA. Com terapia ocupacional por, no mínimo duas horas semanais, fonoaudióloga de seis horas semanais, psicologia e uma hora de musicoterapia. Contudo, segundo a advogada, o plano de saúde não possui profissional credenciado. Os pais do paciente têm arcado com os custos do tratamento.
Em contestação, o plano de saúde argumentou que não há nenhuma negativa de autorização para realização das terapias e que ao contratar o plano, a parte estava ciente de que não haveria cobertura de profissionais não credenciados. Defendeu que o método ABA não possui cobertura por não constar na Resolução Normativa nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas que os tratamentos possuem cobertura na forma convencional.
Ao analisar o caso, o magistrado ressaltou que o conjunto probatório delimita a importância e a necessidade do tratamento solicitado pelo paciente. Uma vez que se aplicado da maneira devida, isto é, por profissionais habilitados, poderá garantir a melhora das suas habilidades motoras, cognitivas e sociais.
Direitos
Citou a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA e o direito ao atendimento multiprofissional. Além disso, que a Lei nº 9.656/98 prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde, como no caso em questão.
Destacou, ainda, que o fato do tratamento pelo método ABA ou por outro recomendado ser caracterizado como experimental, ou não estar previsto de forma específica no rol da ANS, não afasta a necessidade de sua realização, vez que prescrito por profissional especializado no assunto em referência (autismo). Lembrou que o rol de procedimentos definidos pela ANS tem natureza exemplificativa, conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
