Wanessa Rodrigues
O Tribunal de Justiça Goiás (TJGO) reformou sentença de primeiro grau que havia determinado plano de saúde de Anápolis, no interior de Goiás, o custeio de procedimentos cirúrgicos para implante de dentes. O entendimento foi o de que o plano contratado pelo consumidor não abrange a área odontológica. A operadora de plano de saúde foi representada na ação pelo advogado Heyder Leonardo Nogueira, do escritório Franco & Zannini Advogados Associados.
O beneficiário ingressou com o pedido sob o fundamento de que faz uso de mini placas e parafusos e não possui 11 dentes. Assim, necessita da realização dos procedimentos cirúrgicos para sua completa reabilitação: reconstrução com enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e osteotomia alvéolo palatina, conforme a guia de solicitação de internação.
Entretanto, a solicitação foi negada pela referida operadora, sob a justificativa de que os procedimentos são de natureza odontológica, sem cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde médico-hospitalar. O pedido de custeio das cirurgias foi deferido em primeiro grau.
Contudo, ao analisar recurso, o TJGO constatou que o plano de saúde contratado pelo beneficiário não incluía a contratação odontológica, sendo pois incabível a extensão. Segundo explicado, as operadoras de planos de saúde atuam em diversas modalidades, como as cooperativas médica, criadas para prestar serviços de assistência à saúde, notadamente médico-hospitalar-ambulatorial. Bem como as cooperativas odontológicas, trabalhando exclusivamente com planos odontológicos.
Assim, se a operadora atua nas duas modalidades de plano, o de saúde e o odontológico, e o consumidor contrata apenas um deles, não pode querer que a abrangência de um englobe o serviço prestado no outro. Sendo que o procedimento cirúrgico prescrito pelo cirurgião dentista, para a realização de implantes de dentes, é exclusivamente da área odontológica. E, se o usuário não possui o plano odontológico para cobertura, é incabível a utilização do plano de saúde médica ambulatorial, hospitalar com obstetrícia para se obter a cobertura do tratamento.
Completou que é inadmissível a utilização de interpretações tendenciosas sobre o alcance de planos de saúde para áreas diversas da contratada. Além disso, incabível a reparação de danos morais quando é justa a recusa da cooperativa em garantir a cobertura do procedimento exclusivamente da área odontológica, cujo plano odontológico não foi contratado.
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