Williana May*
Pacientes que enfrentam a necessidade de cirurgias complexas ou reabilitação ortopédica muitas vezes são surpreendidos por um obstáculo frustrante: a negativa do plano de saúde quanto ao fornecimento de OPME (órteses, próteses e materiais especiais).
Essa prática é mais comum do que se imagina e tem gerado indignação, prejuízos à saúde dos pacientes e judicialização em massa contra planos de saúde. O que poucos sabem é que essa recusa, na maioria dos casos, é abusiva e ilegal.
O que são OPME?
OPME é a sigla para um conjunto de insumos essenciais utilizados em procedimentos médicos, especialmente cirurgias. Envolvem desde próteses de quadril e joelho, stents cardíacos, válvulas, parafusos, placas ortopédicas, lentes intraoculares, dentre outros.
Sem esses materiais, o procedimento torna-se incompleto ou impossível, comprometendo o sucesso do tratamento.
O que os planos alegam para negar o fornecimento?
Muitas operadoras de saúde negam a cobertura sob a justificativa de que o material é “importado”, “não consta no rol da ANS”, “não é fornecido separadamente” ou que o paciente poderia optar por outro modelo mais barato.
Essas alegações, porém, não se sustentam juridicamente. Por quê?
Porque a legislação brasileira é clara ao garantir o direito à cobertura integral do procedimento indicado, incluindo todos os materiais indispensáveis à sua execução. Além disso, a prescrição médica deve prevalecer sobre restrições contratuais e administrativas do plano de saúde, por um motivo justo e lógico: é o médico assistente que conhece a realidade diagnóstica e terapêutica do paciente, e isso deve se sobrepor às imposições colocadas pelo plano de saúde que, embora tenha uma junta médica para analisar o pedido, não acompanhou o histórico clínico de quem será submetido à cirurgia indicada.
O que diz a legislação?
A Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura dos procedimentos previstos no contrato.
O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas e protege o usuário de práticas que coloquem sua saúde em risco.
A jurisprudência pacífica afirma que não cabe à operadora substituir ou interferir na conduta médica.
E o que diz o rol da ANS?
O Rol de Procedimentos da ANS não é taxativo. Apesar da decisão polêmica do Superior Tribunal de Justiça em 2022, o Congresso Nacional aprovou a Lei 14.454/2022, que restabeleceu o caráter exemplificativo do rol, reforçando que a ausência de determinado item não impede sua cobertura, desde que haja prescrição médica fundamentada.
O que fazer diante de uma negativa?
Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o material necessário, o paciente pode:
Exigir a negativa por escrito (podendo ser enviada por e-mail), que deve ser fornecida pelo plano em até 24h da solicitação;
Obter relatório médico detalhado indicando a necessidade específica do material;
Reunir documentos do contrato do plano e laudos complementares;
Buscar assistência jurídica especializada na área de Direito Médico e da Saúde para ajuizamento da ação com pedido de liminar, para que o Judiciário ordene ao plano o fornecimento do OPME de forma imediata.
Nestes casos, os tribunais têm concedido liminares com rapidez, inclusive impondo multa diária em caso de descumprimento.
Conclusão
A recusa injustificada de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), indicados pelo médico assistente como essenciais à realização de procedimentos médicos, configura violação aos direitos do paciente e prática abusiva e ilegal por parte dos planos de saúde. Não há respaldo legal para interferir na escolha do material prescrito, tampouco para desconsiderar os critérios técnicos adotados pelo médico responsável pelo tratamento.
Quando confrontado com esse tipo de negativa, o paciente não deve se resignar. O Poder Judiciário tem reconhecido reiteradamente o direito à cobertura integral dos materiais indicados, resguardando a autonomia médica e a integridade do tratamento. A informação correta e o suporte jurídico especializado são fundamentais para garantir a efetivação desses direitos.
*Williana May é advogada especialista em defesa médica, de clínicas e profissionais da saúde, atuando ainda na defesa de beneficiários em questões relacionadas a planos de saúde. Pós-graduada em Direito Público e Direito Digital. Proprietária do Williana May Advocacia Médica. E-mail: contato@willianamay.com | Instagram: @willianamay
